MD: A retenir de cette communication du 07 avril: "dans le contexte d’une infection, un traitement symptomatique par AINS pour des symptômes non graves (fièvre, douleur, myalgies…) n’est pas à recommander compte tenu d’un faisceau d’arguments cliniques et scientifiques en faveur du risque majoré d’infection bactérienne grave. [...] Avec l’émergence en 2020 du COVID-19 se traduisant également par une pneumopathie virale, et compte tenu de données expérimentales montrant que l’ibuprofène augmente le niveau d’expression de l’enzyme de conversion de l’angiotensine II (ACE2), cette recommandation est plus que jamais d’actualité."
Société Française de Pharmacologie et de Thérapeutique
Version du 7 avril 2020
Introduction
Les anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) forment une vaste famille pharmacologique hétérogène, mais ils ont tous pour point commun d’inhiber l’une des deux enzymes de dégradation de l’acide arachidonique, la cyclooxygénase (ou Cox) conduisant à une diminution de la synthèse des prostaglandines (PGE1, PGE2, PGF-α, PGF2-α...). Leur principale indication était la douleur rhumatologique d’origine inflammatoire, mais leur utilisation dépasse désormais largement cette indication. Si depuis quelques décennies leur prescription a décru en raison de leur mauvais profil de sécurité, en particulier chez le sujet âgé, leur statut de médicament à prescription médicale facultative (ou vente libre) s’est traduit par une augmentation de leur utilisation, en particulier pour la fièvre et les douleurs non rhumatologiques. Leur mécanisme d’action explique leurs effets indésirables graves les plus fréquents: les atteintes digestives à type de gastrite ou d’ulcère digestif compliqué d’hémorragie et les atteintes rénales à type d’insuffisance rénale aiguë chez les patients à risque (sujet âgé, hypovolémie, déshydratation...). Ces effets indésirables, fréquemment sources d’hospitalisation [1], sont connus de longue date et sont le plus souvent évitables, si l’on prend en compte leurs facteurs de risque.
D’autres risques, spécifiquement en lien avec leur utilisation dans la fièvre ou la douleur non rhumatologique, ont été mis en évidence plus récemment. Ainsi, le risque majoré d’évolution vers une fasciite nécrosante (FN) en cas de prise d’un AINS en présence d’une infection cutanée a été évoqué dès 1995, par la publication d’une série de 14 cas de FN survenus au décours d’une varicelle chez des enfants, dont 35 % avaient été exposés à l’ibuprofène [2]. Cette alerte a
conduit la FDA à diffuser une mise en garde sur l’utilisation des AINS au cours de la varicelle. Par la suite, plusieurs études de pharmacoépidémiologie ont permis de conclure que la prise d’un AINS (en particulier l’ibuprofène) en présence d’une surinfection cutanée de la varicelle pouvait favoriser la survenue d’une fasciite nécrosante [3–5]. Ainsi, en 2003, la France a déconseillé l’utilisation d’un AINS en cas de varicelle.
En 2015, plusieurs observations cliniques relatives à la survenue d’une infection bactérienne grave, parfois fatale, chez des patients ayant pris un AINS pour une fièvre ou une douleur secondaire à une pathologie bactérienne, ont conduit l’ANSM à demander une nouvelle expertise par les Centres Régionaux de Pharmacovigilance (CRPV) [6,7]. Cette expertise, dont la synthèse est disponible sur le site de l’ANSM, a conduit à l’émergence d’un signal sur les infections pulmonaires graves, et à émettre des propositions d’informations et d’actions [6]. En 2018, suite à de nouvelles observations d’effets graves signalées et évaluées par les CRPV, un troisième rapport de pharmacovigilance, portant sur les complications bactériennes graves avec l’ibuprofène et le kétoprofène utilisés pour la fièvre ou les douleurs non rhumatologiques, a été réalisé [8]. Ce rapport intégrant également l’analyse d’études pharmacoépidémiologiques et expérimentales récentes a permis de consolider ce signal [8]. Ceci a conduit l’ANSM à partager ces résultats avec ses homologues européens afin qu’une analyse collective soit engagée (en cours) et également à communiquer, dès avril 2019, sur le rôle aggravant des AINS en cas d’infection bactérienne [9]. Il était rappelé, à cette occasion, de privilégier l’utilisation du paracétamol en cas de douleur et/ou de fièvre, notamment dans un contexte d’infection bactérienne courante comme une angine, une rhinopharyngite, une otite, une toux, une infection pulmonaire, une lésion cutanée ou la varicelle, en particulier en automédication [9]. Les manifestations cliniques précoces du COVID-19 se traduisant notamment par de la fièvre, des céphalées, des douleurs musculaires, de la toux, avant de se compliquer d’une atteinte pulmonaire [10], cette information sur les risques liés à l’utilisation d’un AINS a été renouvelée au début de l’épidémie COVID-19 et relayée largement auprès du grand public et des professionnels de santé [11,12], ce d’autant que les premiers cas d’infection grave chez des sujets jeunes ayant pris un AINS venaient d’être signalés aux CRPV.
L’objectif de cette synthèse est de faire le point sur l’état actuel des connaissances justifiant d’éviter la prise d’un AINS pour des symptômes évocateurs d’une infection COVID-19.